Amslerkaart aanvragen

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ja, stuur mij de Amslerkaart

Vul hieronder je gegevens in en ontvang de Amslerkaart thuis. Daarnaast ontvang je enkele e-mails met informatie over maculadegeneratie, veranderingen in het zicht en het gezond houden van je ogen.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Betalingsfrequentie(Vereist)

Eenmalig

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Verzendkosten(Vereist)

€50

€25

€15

Anders

Persoonlijke gegevens

Persoonlijke gegevens(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Voornaam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

E-mail adres(Vereist)

Telefoon

Als je je nummer invult, kunnen we je maximaal één keer per jaar bellen om je te informeren over het werk van het Oogfonds.

Adres

Straat(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Toevoeging

Postcode(Vereist)

Plaats(Vereist)

Land(Vereist)

Afronden

IBAN(Vereist)

Naam rekeninghouder(Vereist)

Kies een betaalmethode

Ideal

Bancontact

Kies een bank voor iDEAL-betaling(Vereist)

Nieuwsbrief

Ja, ik ontvang ook graag inspirerende verhalen, onderzoeksnieuws en updates over het werk van het Oogfonds.

Oogfonds mag je per e-mail informeren over ooggezondheid, onderzoek, nieuws, activiteiten en mogelijkheden om bij te dragen aan het werk van Oogfonds. Daarnaast kunnen wij je relevante berichten en advertenties tonen via Google en sociale media. Je kunt je altijd afmelden.

Let op: voor het versturen van je Amslerkaart vragen we een bijdrage van € 1,40 in de verzendkosten.

Voorkomen

Begrijpen

Werken bij het Oogfonds

Open en transparant

Vraag de Amslerkaart aan

Houd veranderingen in je zicht in de gaten

Ja, stuur mij de Amslerkaart

Afronden