Toekomstige behandelingen bij geografische atrofie

In de Verenigde Staten kunnen mensen met geografische atrofie sinds 2023 worden behandeld met twee nieuwe middelen. Beide moeten in het oog worden geïnjecteerd. Eind 2024 werd echter duidelijk dat deze middelen niet op de Europese markt komen.

Complementremmers

Het gaat om zogeheten complementremmers; middelen die ervoor zorgen dat het complementsysteem minder actief wordt.

Het complementsysteem is een deel van het immuunsysteem. Het bestaat uit meer dan dertig verschillende eiwitten, complementfactoren genoemd. Deze eiwitten kunnen elkaar activeren, maar ook remmen.

Complementfactoren patrouilleren als een soort bewakers door ons bloed. Ontdekken ze ziekteverwekkers of beschadigde cellen, dan schakelen ze die uit. Maar soms worden ze overactief en gaan ze ook gezonde cellen te lijf.

Overactief immuunsysteem

Het is inmiddels bekend dat een overactief complementsysteem een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van leeftijdsgebonden maculadegeneratie ofwel LMD. Dat is een belangrijk nieuw inzicht voor patiënten met een gevorderde vorm van LMD: geografische atrofie. Voor deze patiëntengroep was namelijk nog geen behandeling mogelijk.

Bij geografische atrofie ofwel GA is er sprake van forse schade van het pigmentbladlaagje van het netvlies en de fotoreceptoren daarboven. Treedt deze slijtage op in het centrum van de macula, dan leidt dat tot ernstig slecht zicht.

Farmaceutische bedrijven

Vandaar dat farmaceutische bedrijven sinds een paar jaar proberen om voor GA-patiënten middelen te ontwikkelen die het complementsysteem remmen. Ze onderzoeken daarbij verschillende manieren om deze complementremmers toe te dienen, en richten zich op de remming van verschillende eiwitten van het complementsysteem. Bij LMD kunnen namelijk meerdere complementfactoren betrokken zijn.

Een aantal van deze complementremmers is de afgelopen jaren onderzocht in zogeheten fase I-trials en fase II-trials. Dat zijn onderzoeken waaraan kleine groepen patiënten meedoen. In deze trials is vastgesteld dat ze ten eerste voldoende veilig zijn bij mensen, en ten tweede echt een remmend effect hebben bij GA.

Grootschaliger onderzoek

Maar voordat een medicijn tot de markt toegelaten wordt, moeten de makers eerst nog twee dingen bewijzen. Ten eerste dat het middel ook bij langer gebruik veilig is. Ten tweede dat de werkzaamheid ervan ook in een grotere groep patiënten kan worden aangetoond.

Daarvoor zijn fase III-trials nodig. Bij zulke onderzoeken zijn grotere aantallen patiënten nodig. Voor een aantal complementremmers worden op dit moment zulke grootschalige trials georganiseerd. Het kan echter nog even duren voordat ze allemaal echt van start zijn gegaan, en zeker tot de eerste resultaten bekend zijn.

Het valt te verwachten dat veel van deze middelen in de fase III-trials alsnog afvallen. Want lang niet alle middelen die in fase I en fase II effectief leken, zijn ook in fase III succesvol. Het is dus heel bijzonder als een nieuw medicijn echt op de markt wordt toegelaten.

Pegcetacoplan en avacincaptad pegol

Zoals gezegd zijn er in Amerika al twee complementremmers op de markt. Het gaat om pegcetacoplan – merknaam Syfovre – en avacincaptad pegol – merknaam Izervay. De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA oordeelde in 2023 op basis van fase III-trials dat ze veilig én effectief waren.

Daarop hebben de producenten van Syfovre en Izervay ook een toelatingsaanvraag ingediend bij de geneesmiddelenautoriteit van de Europese Unie, de EMA. Zonder goedkeuring door de EMA mogen Europese artsen een medicijn namelijk niet aan patiënten voorschrijven.

De EMA beoordeelde als eerste de toelatingsaanvraag voor pegcetacoplan. En in september 2024 kwam ze tot een andere conclusie dan de FDA: ze wees de aanvraag af.

Redenen voor afwijzing pegcetacoplan

Net als de FDA zag de EMA wel dat pegcetacoplan een gunstig effect had: de groei van GA werd afgeremd. Bij de zogeheten behandelingsgroep – de mensen die echt injecties met pegcetacoplan hadden gekregen – was de slijtage 20 procent minder snel toegenomen dan bij de mensen in de zogeheten controlegroep, die een placebobehandeling hadden gekregen.

Maar, zei de EMA: die verminderde groei had onvoldoende verschil gemaakt voor hun visueel functioneren. Tegelijkertijd bleken injecties met pegcetacoplan wél een significant risico op bijwerkingen te geven.

Zo kregen mensen in de behandelingsgroep vaker oogontstekingen dan deelnemers in de controlegroep, die geen echte injecties hadden gekregen kregen. Ook ontwikkelden ze vaker natte maculadegeneratie.

Dit alles was voor de EMA reden om te oordelen dat de voordelen van pegcetacoplan niet opwegen tegen de veiligheidsrisico’s ervan, en dat het middel niet werd toegelaten tot de Europese markt.

Daarop besloot de producent van avacincaptad pegol om zijn toelatingsaanvraag terug te trekken. Een toelatingsprocedure is immers duur.

Gegevens van individuele patiënten

Europese oogartsen hebben over het algemeen wel begrip voor de beslissing van de EMA. Maar ze vinden het ook jammer dat beide middelen hier nu niet beschikbaar komen. Dit vooral omdat het goed mogelijk is dat deze middelen voor een deel van de GA-patiënten wél overwegend gunstig uitpakken.

Want zoals gezegd: deze middelen richten zich, net als alle andere complementremmers, maar op één van de meer dan dertig eiwitten van het complementsysteem. In het geval van pegcetacoplan is dat C3, in het geval van avacincaptad pegol is dat C5. Misschien is het wel zo dat beide middelen vooral effectief zijn bij GA-patiënten bij wie deze specifieke complementfactor overactief is.

Helaas hebben de farmaceutische ontwikkelaars bij de selectie van de deelnemers voor hun klinische trials niet gekeken welke complementfactor bij deze mensen precies overactief was. Daardoor valt er niets te zeggen over de vraag waardoor deze middelen bij sommige patiënten meer lijkt te doen dan bij andere.

Gepersonaliseerde behandeling

In Nederland is een aantal oogartsen, onder wie prof.dr. Caroline Klaver en dr. Yara Lechanteur, al enige tijd bezig met het verzamelen van relevante medische gegevens van LMD-patiënten die daarvoor toestemming hebben gegeven. Denk aan oogscans, bloedtests en DNA-onderzoek.

Dit in de hoop dat zij straks uit de verzamelde data kunnen afleiden welke patiënten baat zouden kunnen hebben bij welke behandeling. Heeft een complementremmer zin? En zo ja, welke complementremmer dan precies? Anders gezegd: hun doel is het om LMD-patiënten een gepersonaliseerde behandeling te geven.

Het is daardoor goed mogelijk dat een van de hiervoor genoemde complementremmers in Europa alsnog een plekje krijgt in een gepersonaliseerde behandeling van LMD. Het Oogfonds volgt deze ontwikkelingen op de voet en houdt u op de hoogte.

AREDS2-supplementen

En ondertussen is er nog dit goede nieuws: begin 2025 liet een Brits-Amerikaans onderzoek zien dat het ook voor mensen met GA zin heeft om zogeheten AREDS2-supplementen te nemen. Het supplement blijkt er bij hen aan bij te dragen dat het centrum van hun macula, waar je het scherpste zicht hebt, minder snel achteruitgaat.